Al menos siete coronavirus han saltado con éxito la barrera hacia la especie humana, incluyendo tres eventos en lo que va de siglo XXI. El más reciente, SARS-CoV-2, causa la enfermedad COVID-19. La letalidad de SARS-CoV-2 es menor que las de los recientes SARS-CoV-1 y MERS-CoV-1. En cambio, su transmisibilidad es mucho mayor. La consecuencia es una pandemia que, en su primera oleada, supera en muchos aspectos las capacidades de los servicios sanitarios.
El ejemplo de Corea del Sur demuestra que es posible evitar la difusión de COVID-19, pero sólo cuando se actúa de forma temprana en cuanto a distanciamiento social e higiene, aplicando pruebas masivas para la detección de casos y trazando activamente todos los contactos. En caso de difusión incontrolada, como en España, no queda más remedio que confinar a las personas en sus domicilios para reducir el pico de casos y extenderlo en el tiempo, dando así un respiro a los hospitales. La estrategia de bloqueo ha sido efectiva, pero no es sostenible a largo plazo. Una vez pasado el pico se irán relajando las restricciones, siempre en función de la capacidad de los servicios de salud. Pero el distanciamiento social, así como el uso de mascarillas y otras medidas de higiene, tendrán que mantenerse hasta que se disponga de una vacuna.
En España, CLM encabeza las estadísticas de mortalidad por COVID-19 reconocida por habitante. Las estadísticas de nuevos infectados, casos acumulados, recuperados y fallecidos son poco consistentes al estar sometidas a continuas variaciones de criterio y al carecer de información sobre el denominador, es decir, del número de personas analizadas o número de pruebas realizadas. A finales de abril de 2020, casi dos meses después del ingreso hospitalario del primer paciente COVID-19 castellanomanchego (1 de marzo, Guadalajara), siguen sin aplicarse algunas medidas esenciales para el control y seguimiento de la epidemia. En relación con el diagnóstico, dos aspectos podrían mejorar para enfrentar la epidemia en mejores condiciones.
Diagnóstico en casos, contactos y personal de riesgo
Actualmente se realizan diagnósticos por PCR a los pacientes en hospitales y a una selección de otras personas, como sanitarios o personal de residencias, siempre que presenten síntomas compatibles con COVID-19. Sin embargo, no todas las personas con síntomas que permanecen en sus domicilios han sido sometidas a pruebas. Tampoco se han muestreado sistemáticamente los residentes (ancianos, personas con discapacidad, …) ni el personal de las residencias, ni todos los profesionales potencialmente expuestos: sanitarios, FFCCS, etc. Y lo que es más grave, no se han realizado pruebas a todos los contactos de los positivos, incluyendo por ejemplo a las personas que comparten domicilio, contactos laborales, etc. Es decir, no se está realizando un trazado de contactos como sí hacen, por ejemplo, Alemania o Corea del Sur.
Las pruebas de PCR, que permiten la detección de ARN del virus, se realizan en los servicios de microbiología de algunos hospitales, como el HGUCR y el CHUA, y pueden realizarse también en otros laboratorios acreditados, como el Centro Regional de Investigaciones Biomédicas (CRIB) en Albacete, el Instituto de Investigación en Recursos Cinegéticos (IREC) en Ciudad Real o el Instituto de Ciencias de la Salud de Talavera. Según datos del Ministerio de Sanidad del 27 de abril, CLM habría realizado 35.895 pruebas PCR desde el inicio de la epidemia. Eso supondría una media de 629 test diarios desde el inicio de la epidemia. Sumando los recursos actuales de la región no es disparatado pensar que se podrían hacer muchas más pruebas de PCR de las que se hacen.
El objetivo que se logra alcanzar con las pruebas de PCR y los test de anticuerpos es muy distinto. Las primeras permiten conocer casos con infección activa mientras que las segundas están diseñadas para detectar quienes han conseguido algún grado de inmunización por haber superado la infección. Estas últimas son lo que se denomina, de manera general, pruebas serológicas.
Diagnóstico serológico para monitorización y toma de decisiones
El diagnóstico serológico consiste en detectar la presencia de anticuerpos en una muestra de sangre o de suero sanguíneo. Estas técnicas pueden tener la forma de test rápidos, convenientes, pero a menudo menos sensibles, o pueden ser automatizadas en el laboratorio (test ELISA). La serología es la única forma de conocer la proporción de personas que ha superado la infección desarrollando anticuerpos, y constituye la mejor fuente de información para analizar la distribución de casos y los factores que la explican. Su seguimiento a lo largo del tiempo (monitorización) permitirá conocer las tendencias de la epidemia, así como su respuesta a las medidas de intervención, o a una relajación de estas. Para ser de máxima utilidad, las fuentes de muestras deben ser personas escogidas al azar, representativas del conjunto de la población.
El Ministerio de Sanidad está poniendo en marcha el estudio serológico ENE-COVID que combinará una prueba rápida con sensibilidad en torno al 80% con un ELISA en suero, de mayor sensibilidad. ENE-COVID propone estudiar 36.000 hogares y unas 60.000 personas en todo el país (muestreo por conglomerados). Este estudio ha sufrido sucesivos retrasos pese a que aportará información fundamental. Al tratarse de un estudio por hogares podrían quedar excluidas las personas institucionalizadas (en residencias o en cárceles) u hospitalizadas, dos conjuntos de especial relevancia en COVID-19.
Las pruebas ELISA resultan más rápidas y baratas que las PCR. Sería prudente poner en marcha, en paralelo con el antedicho estudio nacional, y como ya se hace en otras comunidades autónomas, un seguimiento continuado de la prevalencia de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 en una muestra aleatoria de la población castellanomanchega, sin necesidad de alcanzar tamaños de muestra excesivos.
Propuesta
Los países o regiones que mejor están gestionando el problema son aquellos que: (1) Realizan pruebas de forma masiva y comunican los resultados con transparencia; (2) No se limitan a testar sintomáticos, sino que trazan todos sus contactos y les obligan a confinarse; y (3) Utilizan tecnología y basan su gestión de riesgos en el conocimiento y la epidemiología. Maximizando el número de PCR para conocer los focos activos de infección y realizando de forma periódica muestreos serológicos aleatorios tendremos un conocimiento más profundo y real de la evolución de la epidemia en el espacio y el tiempo. Estos datos serán de vital importancia en la toma de decisiones durante las próximas semanas y meses.
*Antonio Mas, director del Centro Regional de Investigaciones Biomédicas (CRIB) y profesor de virología de la UCLM (Albacete) y Christian Gortázar, investigador del Instituto de Investigación en Recursos Cinegéticos (IREC) y catedrático de sanidad animal de la UCLM (Ciudad Real).
