Claves geográficas y demográficas para entender la diferente incidencia territorial de la COVID-19 en Castilla-La Mancha

Como profesora del Departamento de Geografía de la Universidad de Castilla La Mancha, desde que comenzó la crisis del COVID19, mi gran preocupación científica es conocer cuál es la incidencia territorial y buscar algunas explicaciones del impacto en su población, así como entender qué espacios son más vulnerables y por qué.

En el último mapa provincial de España publicado en prensa (ABC, 9 de mayo de 2020) con datos del Ministerio de Sanidad para el plan de desescalada del país, la provincia de Ciudad Real se situaba en el peor escenario. Efectivamente, era una de las que tenía más mortalidad porcentual (202 muertos por cada cien mil habitantes), incluso superior a Madrid cuyo valor era del 125%0, dentro del conjunto nacional. En ese mismo mapa también aparecen como bastante afectadas por la pandemia otras provincias de la región como Cuenca y Albacete. Estos hechos son los que nos han llevado a intentar conocer cuáles son las claves geográficas y demográficas que se hayan podido dar para entender y explicar mejor esta situación.

En España los datos publicados por el Ministerio de Sanidad en relación al Coronavirus, a 9 de mayo de 2020, es de 223.578 casos de coronavirus diagnosticados por PCR, 26.299 fallecidos y 133.952 personas que se han curado, con la particularidad de que han dado positivo 47.481 sanitarios.

1. Claves en las fuentes estadísticas

El papel del Registro Civil en la recogida de información sobre defunciones está siendo vital para el tratamiento de la información estadística. Las diferentes dependencias de carácter municipal de este organismo envía, a diario, los datos producidos a los Tribunales Superiores de Justicia autonómicos y estos, a su vez, al Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo), del Ministerio de Sanidad, quien nos ofrece una información al día, no del dato directo, es decir, del número de defunciones que le han enviado de los Registros civiles, sino de un dato refinado a través de un tratamiento estadístico que se denomina Defunciones observadas, estimadas y exceso de defunciones por todas las causas ocurridas en el periodo de exceso (del 17 marzo al 10 mayo), para toda la población, por sexo y por grupos de edad. Dato que resulta ser poco claro para quién no sea un especialista en la materia. Además, el nivel de detalle de esta información es autonómico y no provincial ni municipal.

Junto a este problema hay otro hecho a tener en cuenta: la falta de test a muchos de los fallecidos, o la no constancia de los resultados de los mismos en el momento de emitir el certificado, hace que los datos recogidos en el Registro, catalogados como muerte de COVID o relacionada con el COVID, no sean muy veraces. Las dificultades se incrementan si consideramos la diferente fecha en que se empieza a exigir ese requisito en la recogida de información.

Ante esta realidad tan compleja y poco clara, entendemos que sería más veraz, transparente y comprensible una información que comparara las defunciones totales de cada día y lugar con las acaecidas en ese mismo lugar en otros años anteriores, de forma que la diferencia entre los datos de este año y los de los anteriores se podría asociar a la enfermedad.

Las claves estadísticas nos muestran que el dato real ofrecido por los registros civiles (número de defunciones totales, por día y mes y localización geográfica), comparado con los datos que sobre ese lugar y años anteriores nos ofrece el INE, nos permitiría un análisis más profundo y variado, y al alcance de cualquier ciudadano.

2. Claves demográficas

Con los datos de MoMo consolidados, referentes al periodo que va desde el 17 de marzo al 8 de abril de 2020, el 95,9% de los excesos de mortalidad se corresponden con los mayores de 65 años, y el 83,4% con mayores de 74 (Figura 1a y b). Con esos mismos datos son las Comunidades de Galicia, Castilla y León y Aragón las que presentan un mayor sobre-envejecimiento (más de 74 años) y por tanto las más vulnerables. Le siguen en el ranking Castilla La Mancha, Extremadura, Rioja, País Vasco y Cantabria. Sin embargo, ha sido la región Castellanomanchega la más afectadas por las muertes del COVID en España. De donde se puede deducir que la edad, en términos absolutos, no es un factor determinante, sino que son otros factores, tales como la mortalidad en residencias de ancianos y la dotación sanitaria que han recibido estas durante este periodo de crisis, junto con la atención sanitaria y medicación dada a nuestros mayores, los factores que deberán estudiarse conforme vayan apareciendo más datos.

En el conjunto nacional, la tasa bruta de mortalidad en España (2018), último dato publicado en el INE, es de 9,10 defunciones por mil habitantes (Figura 2a y b), pero estos datos hacen referencia a todas las defunciones sucedidas en 2018, no durante el mes de estudio.

Las claves demográficas no nos hacían pensar que, en el conjunto nacional, Castilla La Mancha, y en concreto la provincia de Ciudad Real, era una de las autonomías o provincia más vulnerables al COVID, ni considerando la evolución de la Tasa Bruta de Mortalidad ni el índice de sobre-envejecimiento (mayores de 75)

3. Claves estadísticas en Castilla La Mancha. Origen de los datos. ¿Defunciones totales y defunciones por COVID?

El Tribunal Superior de Justicia de CLM ha recogido y hecho público los datos de mortalidad de esta autonomía utilizando la información de los Registros Civiles de las cabeceras de Partidos Judiciales y una buena parte de las Agrupaciones y Juzgados de Paz. Gracias a este comunicado podemos obtener los datos directos (número de defunciones totales, con las anotaciones pertinentes sobre su relación o no con el COVID). Los datos ponen de manifiesto lo siguiente:

• Las defunciones en Castilla-La Mancha en marzo de 2020 se han incrementado un 96,3 % con respecto a las ocurridas en el mismo periodo del año anterior. En concreto, los registros civiles castellanomanchegos han expedido el pasado mes de marzo 3.319 licencias de enterramiento mientras que en marzo de 2019 solo se registraron 1.691 defunciones.

De ese número de licencias totales de enterramientos acaecidas en CLM y correspondientes al mes de marzo de 2020 (3.319), en el 57,9 % (1921 licencias) de ellas se recoge como causa del fallecimiento COVID o sospecha compatible con COVID. Consideramos interesante destacar la consignación entre las causas de mortalidad la de aquellos casos en los que se recoge, basados en la certificación médica y en ciertos procesos patológicos de tipo pulmonar del finado que son compatibles con dicha enfermedad, la posibilidad de que sea el COVID la causa, aunque no esté precisada con exactitud. Esta anotación podría ayudarnos a explicar el incremento sustancial de licencias en 2020 respecto a la media de años anteriores.  

Entre las claves estadísticas de Castilla-La Mancha destaca la publicación oficial del Tribunal Superior de Justicia del informe que nos ha permitido conocer el número real de defunciones con su localización y mes. Esta información ha sido vital para entender un poco más qué está pasando a nivel territorial. Hasta el momento, tan sólo tenemos datos del mes de marzo. Un mayor desglose por días, localidades y de otros meses, serían de gran ayuda en cualquier investigación.

4. Claves geográficas en Castilla La Mancha. Distribución de la mortalidad

La comparación de la tasa bruta de mortalidad por provincias ocurrida en 2020 con la acaecida el año anterior nos pone de manifiesto que las provincias de Ciudad Real y Albacete son las más afectadas en este año al tener valores más elevados, mientras que el año anterior eran Cuenca y Ciudad Real las que presentaban estos valores mayores (Figura 3). A día de hoy, sin embargo, no es posible comparar, por falta de datos y pese al gran interés que tendría, la mortalidad provincial y regional por meses de CLM con los mismos datos de ámbito nacional o de otras comunidades autónomas. Por no hablar del interés de estos datos a nivel municipal. Con ellos se podrían determinar las causas, consecuencias y criterios de análisis sobre el origen, líneas de propagación etc. de esta pandemia.

El comportamiento de las diferentes provincias de CLM en lo que hace a número de fallecidos totales en 2020 ha sido muy diferente (Figura 4), resaltando, sin embargo, que, en este análisis, consideramos el número de fallecidos totales, dado que bien por la falta de test o simplemente porque las personas fallecidas no hayan ido al médico por miedo al contagio, no ha hecho posible determinar un diagnóstico seguro sobre cuántos de esos fallecimientos se han debido a COVID. Por poner un caso relevante, en Albacete capital, hasta el 25 del mes marzo, mes que se refleja en la gráfica, no se realiza ese computo.

Figura 4. Evolución del número de muertes por provincias en Castilla-La Mancha

(Marzo 2018-2019-2020)

Toledo, Ciudad Real y Albaceete son las provincias más pobladas por lo que el número de muertes es mayor, sin embargo, al analizar el crecimiento porcentual en 2020 (Tabla 1) observamos que son Albacete y Ciudad Real con un 147% y Guadalajara (92,6%) las que tienen un crecimiento mayor, frente al año anterior. En todas las provincias de Castilla La Mancha el número de fallecidos ha experimentado un incremento considerable en los tres años comparados, siendo Ciudad Real y Albacete las que más han crecido, llegando a triplicar los valores la primera de las provincias y a duplicarlos la segunda.

Tabla 1. Tasa de crecimiento¹ en defunciones (marzo 2019 y 2020)

Fuente: Elaboración propia con datos facilitados por el Tribunal Superior de Justicia CLM (6/abril/2020). Cuyas fuentes son: INE para los años 2018 y 2019. Y para 2020, de los registros civiles. Todas referidas al mes de marzo

Con los datos oficiales, a día de hoy, podemos distinguir entre las defunciones acaecidas en las capitales de Castilla-La Mancha y las que han tenido lugar en el resto de la provincia. En base a ello podemos afirmar que el comportamiento en las distintas provincias castellanomanchegas ha seguido dos patrones diferentes que están, por otra parte, en íntima relación con la distribución espacial de sus respectivas poblaciones. Uno ha sido el que la capital provincial ha tenido un peso importante en el conjunto de la mortalidad provincial, mayor peso debido, entre otras causas, al significado demográfico de la misma en el conjunto. Este modelo se da en todas las provincias excepto Ciudad Real (31,6%). Así, Guadalajara capital alcanza un 90% de la mortalidad total; Albacete y Cuenca un 68% y Toledo capital un 51% (Figura 5).

El otro modelo es el ocurrido en Ciudad Real, donde la capital tan sólo ha supuesto un 31,6% del conjunto provincial, y cuya explicación está en la distribución de la población en el conjunto de la provincia que hace que la capital (75.000 habitantes) represente tan solo alrededor del 15% del total la población provincial, y que existan varias ciudades con población comprendida entre los 20-50.000 hb. y que, para el caso que nos ocupa, tienen hospital propio (Alcázar, Manzanares, Puertollano, Tomelloso y Valdepeñas).

Figura 5. Desigual distribución en la mortalidad provincial respecto a su capital. Marzo 2020

En la explicación de este comportamiento tan diferente de las capitales de provincia hay que tener presente tanto el hecho de que muchos enfermos graves fueron desplazados a los hospitales más especializados que están en la capital de provincia, como al hecho de la distribución de hospitales en el territorio de cada una de las provincias (Tabla 2).

Tabla 2. Evolución de las defunciones marzo 2019 y 2020 en las provincias de CLM

Fuente: Elaboración propia con datos facilitados por el Tribunal Superior de Justicia CLM (6/abril/2020). Cuyas fuentes son: INE para los años 2018 y 2019. Y para 2020, de los registros civiles. Todas referidas al mes de marzo

Las claves geográficas sobre la mortalidad en Castilla La Mancha nos muestran dos patrones de comportamiento entre las provincias de la región. Siendo Ciudad Real y Albacete las más afectadas (con una tasa de mortalidad superior al 2%₀), y considerando su desigual impacto en la capital y en la provincia, hace que tengamos que tener en cuenta otros aspectos a la hora de entender la incidencia territorial de la pandemia, como pueden ser el despoblamiento rural, la organización sanitaria y la demarcación sanitaria de las residencias de mayores.

5. Hipótesis sobre las causas de por qué la provincia de Ciudad Real es un punto negro en el COVID19

El hecho de que la provincia de Ciudad Real ha sido, porcentualmente, una de las que ha tenido más muertes de España, superando en la relación fallecimientos/población, incluso, a Madrid, es la razón por la que intentaremos explicar en qué medida se ha podido producir este hecho en función de factores de distribución geográfica, además, como es obvio, de los epidemiológicos. Intento que, como hemos anticipado, acometemos sin disponer de datos municipales que, como ya se ha indicado, y es de sobra conocido, resultan imprescindibles en un análisis de estas características.

Dentro de los aspectos geográficos de la mortalidad por COVID en la provincia de Ciudad Real cabe señalar, además del ya indicado antes, que su comportamiento ha sido diferente con respecto a las otras provincias de CLM en lo que respecta al significado de la capital en la mortalidad del conjunto.

Los motivados por su conexión directa con Madrid (principal foco de la pandemia). Efectivamente, una primera cuestión sería la determinación de la influencia de la conectividad con Madrid, pero se da la circunstancia de que las provincias que bordean Madrid, tienen más bajo su nivel de mortalidad, de donde cabe deducir que no parece ser la principal causa, puesto que Ciudad Real capital no ha sido la más afectada, sino su provincia. Ni es el caso de Guadalajara y Toledo, que también cuentan con una gran conectividad con Madrid: por AVE o por conexión con autovías y fuerte vinculación laboral, como la Sagra de Toledo o el corredor del Henares en Guadalajara.

Los vinculados a la distribución geográfica de los habitantes, es decir, a la estructura del poblamiento provincial o, lo que es igual al tamaño de los municipios de las distintas provincias. Nuestra hipótesis es que aquellas provincias con mayor número de municipios de mayor tamaño han sido más afectadas que aquellas otras que poseen mayor número de municipios de menor tamaño. Así por ejemplo en la provincia de Ciudad Real existen, como ya se ha indicado, varias poblaciones de tamaño considerable tales como Puertollano, Alcázar de San Juan, Tomelloso, Valdepeñas o Manzanares, y comprobamos que en ella es donde se ha dado un contagio significativamente mayor que en otras provincias con predominio de poblamientos de menor tamaño y mayor concentración en las capitales como es el caso de Cuenca o Guadalajara (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución geográfica de la población por número de municipios y tamaño en CLM

Fuente: INE. Datos 2020

En esta misma línea de distribución de la población hay que considerar, también, la dispersión de la población que es muy diferente entre las 5 provincias castellanomanchegas y que se refleja en el número de municipios y el tamaño de estos. Así mientras unas provincias tienen menor número de municipios, caso Albacete (con 87) y Ciudad Real (con 102); otras provincias tienen muchos más y entre ellos predominan los de poco tamaño. Es el caso de Cuenca (con 238), Guadalajara (con 288) y Toledo (con 204). Sin embargo, esta diferencia hay que matizarla con otra consideración y es el tamaño de los municipios, es decir, tomar en consideración no sólo el número sino el tamaño de los municipios.

En Cuenca y Guadalajara, más del 60% de los municipios son menores de 1.000 habitantes. En Albacete este % baja al 49 %, en Ciudad Real al 42% y en Toledo al 44%, por lo que podríamos explicar que la dispersión de la población, o lo que últimamente, conocemos más como el despoblamiento rural ha beneficiado que no se propague el COVID19 en la región. Siendo las provincias con mayor concentración demográfica las más afectadas.

Los derivados de la ordenación territorial de la Sanidad en Castilla-La Mancha. Esta Comunidad autónoma se estructura en ocho grandes áreas de salud: Albacete, Mancha-Centro, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara, Talavera de la Reina, Toledo y Puertollano (Figura 6), que se subdividen en Zonas Básicas de Salud (ZBS) y son unidades territoriales básicas de la atención primaria de la salud, en ellas desarrollan su actividad los Equipos de Atención Primaria dentro del centro de salud y los consultorios locales. Además, existen los Distritos de Salud que prestan servicios de apoyo en Salud Pública a las Zonas Básicas de Salud. Siendo Mancha-Centro la que mayor número de hospitales tiene y aglutina a población de diferentes provincias.

Dentro de esta organización sanitaria, la provincia de Ciudad Real tiene un mayor número de Hospitales que las otras provincias de la región y cuenta con una macro-área de salud: Mancha-Centro que aglutina población de tres provincias. Teniendo en cuenta que precisamente esta macro-área ha sido una de las zonas más afectadas se debería profundizar en el impacto que la distribución territorial hospitalaria ha tenido en esta crisis de pandemia, así cómo el posible contagio entre los diferentes centros sanitarios.

Las vinculadas a la carencia de material sanitario. Para confirmar esta hipótesis, de nuevo necesitamos más información que la que hasta la fecha se ha publicado y es la relativa tanto al conjunto regional como a su desglose por parte de las diferentes áreas de salud y centros asociados a ellas. Lo que sí ha puesto de relieve esta pandemia es que tenemos unos profesionales de la sanidad que han sido verdaderos héroes en una situación comparable a la de una guerra: la precariedad de material sanitario la ha sabido suplir con un buen hacer y un sentido de responsabilidad solidaria. En última instancia, se necesita tener mucha más información y ésta, en algunos casos, a nivel municipal para poder determinar las causas: qué ha pasado con la atención sanitaria, con la gestión para adquirir el material de protección necesario, los test y respiradores etc.; el comportamiento de asesoramiento y suministro de medicación y protección en los centros de atención primaria por parte de los centros hospitalarios a los que están asociados; el nivel de protección de los sanitarios de Centros de Salud Primaria, que han sido agentes a pie de calle y que han arriesgado sus vidas, pero también han podido ser fuente de contagios; el impacto que ha habido en las residencias de mayores y la atención que éstas han recibido de los correspondientes centros sanitarios en la provincia de Ciudad Real a los que estaban adscritas etc.

Si bien no podemos concluir con unas causas demostradas sobre el por qué Castilla La Mancha y su provincia de Ciudad Real ha sido la más afectada en número de muertes (porcentualmente) por el COVID19, sí podemos apuntar a diferentes hipótesis, futuras líneas de investigación con base territorial, que apuntan: a que las provincias con una distribución de población dispersa (mayor número de municipios de menor tamaño) son las menos afectadas; a que la actual distribución territorial sanitaria puede haber tenido bastante influencia sobre todo en las macro-áreas y que puede hacer necesaria una revisión de esta estructura; y, por último, el suministro y atención a la población más vulnerable (los centros de mayores o residencias de ancianos) vinculados a cada una de las áreas de salud.